Rapport fra WHO (Verdenssundhedsorganisationen) om sammenhænge mellem samfund og sundhed

Verdenssundhedsorganisationen har offentliggjort en rapport (WHO: Closing the Gap in a Generation. Social Determinants of Health. WHO 2008.), der forsøger at stille et nyt paradigme op for forholdet mellem samfund og sundhed.
   Til det formål er nogle af Verdens førende eksperter inden for området blevet linet op, bl.a. den indiske økonom Amartya Sen. De mener, der er behov for et nyt syn på forholdet mellem fordelingen af goder/ressourcer og sundhedstilstand. De mener ikke, det er nok at se på BNP pr indbygger, altså indkomst for at afgøre, hvem der vil få det gode liv, og hvem der vil få et dårligt liv. I visse tilfælde kan indbyggere i de rige lande få et meget dårligere liv end indbyggere i betydelig fattigere lande, selv om den fattige i det rige land på papiret har en større indkomst end de borgere i fattige lande, der sammenlignes med.
    Rapporten kigger f.eks. på to kvarterer i Glasgow. Det ene er Calton, som er svært socialt belastet. Her er gennemsnitslevealderen blandt mænd  knap 20 år kortere end i sovebyen Lenzie uden for Glasgow.

Tabel 1: Forventet gennemsnitslevealder for mænd

   
Kilde: WHO

Når WHO-rapporten skal forklare de komplekse forbindelser mellem samfund og sundhed, bruges vedlagte model, figur 1.

Figur 1: Sammenhænge mellem samfundsmæssige determinanter og sundhed


Forklarende note: Socioøkonomisk: De økonomisk-sociale forhold: Hvor stor en produktion, f.eks. BNP pr indbygger, men også hvordan der produceres. Politik (makroøkonomisk): Den politik, der føres i landet, kan fremme sundhed eller hindre sundhed. Den kan også være bestemmende for lighed/ulighed i sundhed. En privatiseret sundhedssektor med forsikringer kan evt. give større ulighed i sundhed end en universel sundhedspolitik, hvor det finansieres over skatterne, og alle har adgang til de samme sundhedsydelser. Kulturelle normer og værdier: Det kan være klassebestemt. I de højere sociale lag laver man en salat i stedet for at spise en burger.
     En determinant: En faktor, der påvirker andre faktorer.    
     Den mørkegrønne nederste pil er en slags "overdeterminerende" sammenhæng. Den viser sammenhængen fra den lyseblå store kasse til venstre. Socioøkonomisk og politisk sammenhæng er her sammen med governance og kulturelle og samfundsmæssige normer og værdier "overdeterminerende". På et "lavere determinationsniveau" påvirkes social position (person eller families) af den overordnede socioøkonomiske placering. De underliggende faktorer i den mørkeblå kasse (uddannelse, indkomst m.v.) påvirker personers og gruppers politiske ageren og udviklingen af kulturelle og samfundsmæssige normer og værdier. Samme kasse påvirker vilkårene i den orange kasse, og denne kasse påvirker sundhedssystemets udformning og funktion

   Orange kasse: Materielle: Økonomiske.  Sammenhængskraft: Loyalitet og velfærd, som kan give solidaritet i samfundet. Psykosociale faktorer: Spørgsmålet om sociale netværk, og hvordan mennesker fungerer sammen i netværk. Gode netværksrelationer har tendens til at give mindre psykisk sygelighed. Biologiske faktorer: F.eks. den genetiske udrustning (dårlige gener, der giver tendens til kræftsygdom og hjerte-karsygdomme?).
    Sundhedssystem: Systemet af praktiserende læger, hospitaler, klinikker m.v. og hvordan det organiseres og finansieres. 

Som man vil se, er det meget komplekse faktorer, der er indbyrdes forbundne. Menneskene har både nogle frie valg, der gør, at de kan agere, men det er inden for nogle rammer, hvor determinerende faktorer sætter ind via komplekse sammenhænge.
    Hvorfor lever en sort amerikansk mand gennemsnitligt 69 år, mens en asiatisk-amerikansk kvinde lever i snit 87 år? Det er grundlæggende forskelle i livsstile og livsformer, der gør det, og som modellen i figur 1 giver et bud på til forklaring. Det er ikke indkomst alene. Den sorte gennemsnitsmand har ikke gennemsnitligt meget lavere indkomst end asiaten. Den sidstnævnte kan imidlertid typisk være psykisk sundere, have en bedre sundhedsforsikring, motionere mere, spise bedre, have et bedre arbejdsmiljø, bedre familieforhold, andre kulturelle værdier og mønstre, etc.

Man kan diskutere, om der er noget egentlig nyt i WHO-rapporten? Det er sammenhænge, der er kendt også fra dansk sundheds- og socialforskning, jvf figur 2.

Figur 2: 30-åriges restlivetid efter uddannelsesniveau

Forskelle på middellevetid i danske kommuner


Kilde: Statens Institut for Folkesundhed. Note: Undersøgelsen er baseret på data fra Statens Institut for Folkesundheds nationalt repræsentative Sundheds- og sygelighedsundersøgelser i 1994, 2000 og 2005 og registeroplysninger fra Danmarks Statistik om uddannelse og dødelighed (SI-F)

Selv om der måles på delvist andre kriterier, ser de danske tal ud til ikke at være så grelle som de skotske eller amerikanske. Ulighederne i sundhed ser imidlertid ud til at øges.
   Statens Institut for Folkesundhed konkluderer om resultatet:

Den voksende ulighed viser sig ved en fremgang i levetid og helbred blandt de socialt bedre stillede, mens de socialt dårligst stilledes beskedne fremgang i leveår i mindre grad er levetid med godt helbred. En af forklaringerne på udviklingen er, at der i perioden har været et fald i andelen af mennesker med et lavt uddannelsesniveau fra 34% til 22%, således at de lavt uddannede er en lidt mindre men relativt mere belastet gruppe i dag end tidligere

Det er det, der kan virke foruroligende. Ulighederne på dette område ser ud til at forøges.
    Og hvis man skal tage WHO-rapporten for troende, er det ikke gjort med blot at øge den økonomiske vækst. I nogle meget rige lande med høj økonomisk vækst, f.eks. Danmark, er væksten ikke nødvendigvis blevet omsat i forbedret sundhedstilstand for den brede befolkning, men snarere en forbedret sundhedstilstand og forlænget levetid for de bedrestillede. Danmark har igennem mange år haft en lavere placering i UNDP's (FN's organisation for udvikling) Human Development Index, end landet ellers ville være kvalificeret til som følge af en relativt lav gennemsnitlig levealder.
    Hermed er ikke sagt, at økonomisk vækst er uden betydning. Rapportens forfattere siger, at vækst utvivlsomt betyder noget, men som de siger, væksten kan føre til større ulighed i adgang til sundhed, med mindre der udvikles politikker der er specielt gearet til at forbedre sundhedssystemets effekt på virkningerne af social ulighed.
    En af rapportens pointer er, at når man ser på, hvordan folk får højere indkomster som følge af, at de udnytter den sociale mobilitet, som bedre uddannelser og jobs giver adgang til, så forbedres deres sundhedstilstand med en faktor, der ligger ud over det, som indkomstfremgangen i sig selv skulle betinge. Der er altså nogle kulturelle, sociale og livsstilsmæssige faktorer, der stadig står tilbage at få kortlagt i detaljer, før man har fuld viden om de komplekse sammenhænge mellem sociale vilkår og sundhed. 



 

 

 

   

 

Links:

Ugens tal for folkesundhed

Susy-databasen

Supersize Me