Rapport fra WHO (Verdenssundhedsorganisationen) om sammenhænge mellem samfund og sundhed
Verdenssundhedsorganisationen har offentliggjort en rapport (WHO:
Closing the Gap in a Generation. Social Determinants of Health. WHO
2008.), der forsøger at
stille et nyt paradigme op for forholdet mellem samfund og sundhed.
Til det
formål er nogle af Verdens førende eksperter inden for området blevet linet
op, bl.a. den indiske økonom Amartya Sen. De mener, der er behov for et nyt
syn på forholdet mellem fordelingen af goder/ressourcer og sundhedstilstand.
De mener ikke, det er nok at se på BNP pr indbygger, altså indkomst for at
afgøre, hvem der vil få det gode liv, og hvem der vil få et dårligt liv. I
visse tilfælde kan indbyggere i de rige lande få et meget dårligere liv end
indbyggere i betydelig fattigere lande, selv om den fattige i det rige land
på papiret har en større indkomst end de borgere i fattige lande, der
sammenlignes med.
Rapporten kigger f.eks. på to kvarterer i Glasgow. Det ene er
Calton, som er svært socialt belastet. Her er gennemsnitslevealderen blandt
mænd knap 20 år kortere end i sovebyen Lenzie uden for Glasgow.
Tabel 1: Forventet gennemsnitslevealder for mænd
Kilde: WHO
Når WHO-rapporten skal forklare de komplekse forbindelser mellem samfund og
sundhed, bruges vedlagte model, figur 1.
Figur 1: Sammenhænge mellem samfundsmæssige determinanter og sundhed
Forklarende note: Socioøkonomisk: De økonomisk-sociale
forhold: Hvor stor en produktion, f.eks. BNP pr indbygger, men også hvordan
der produceres. Politik (makroøkonomisk): Den politik, der føres i landet,
kan fremme sundhed eller hindre sundhed. Den kan også være bestemmende for
lighed/ulighed i sundhed. En privatiseret sundhedssektor med forsikringer
kan evt. give større ulighed i sundhed end en universel sundhedspolitik,
hvor det finansieres over skatterne, og alle har adgang til de samme
sundhedsydelser. Kulturelle normer og værdier: Det kan være klassebestemt. I
de højere sociale lag laver man en salat i stedet for at spise en burger.
En determinant: En faktor, der påvirker andre faktorer.
Den mørkegrønne nederste pil er en slags
"overdeterminerende" sammenhæng. Den viser sammenhængen fra den lyseblå
store kasse til venstre. Socioøkonomisk og politisk sammenhæng er her sammen
med governance og kulturelle og samfundsmæssige normer og værdier
"overdeterminerende". På et "lavere determinationsniveau" påvirkes social
position (person eller families) af den overordnede socioøkonomiske
placering. De underliggende faktorer i den mørkeblå kasse (uddannelse,
indkomst m.v.) påvirker personers og gruppers politiske ageren og
udviklingen af kulturelle og samfundsmæssige normer og værdier. Samme kasse
påvirker vilkårene i den orange kasse, og denne kasse påvirker
sundhedssystemets udformning og funktion.
Orange kasse: Materielle: Økonomiske.
Sammenhængskraft: Loyalitet og velfærd, som kan give solidaritet i
samfundet. Psykosociale faktorer: Spørgsmålet om sociale netværk, og hvordan
mennesker fungerer sammen i netværk. Gode netværksrelationer har tendens til
at give mindre psykisk sygelighed. Biologiske faktorer: F.eks. den genetiske
udrustning (dårlige gener, der giver tendens til kræftsygdom og
hjerte-karsygdomme?).
Sundhedssystem: Systemet af praktiserende læger, hospitaler,
klinikker m.v. og hvordan det organiseres og finansieres.
Som man vil se, er det meget komplekse faktorer, der er indbyrdes forbundne.
Menneskene har både nogle frie valg, der gør, at de kan agere, men det er
inden for nogle rammer, hvor determinerende faktorer sætter ind via
komplekse sammenhænge.
Hvorfor lever en sort amerikansk mand gennemsnitligt 69 år, mens en
asiatisk-amerikansk kvinde lever i snit 87 år? Det er grundlæggende
forskelle i livsstile og livsformer, der gør det, og som modellen i figur 1
giver et bud på til forklaring. Det er ikke indkomst alene. Den sorte
gennemsnitsmand har ikke gennemsnitligt meget lavere indkomst end asiaten.
Den sidstnævnte kan imidlertid typisk være psykisk sundere, have en bedre sundhedsforsikring,
motionere mere, spise bedre, have et bedre arbejdsmiljø, bedre
familieforhold, andre kulturelle værdier og mønstre, etc.
Man kan diskutere, om der er noget egentlig nyt i WHO-rapporten? Det er
sammenhænge, der er kendt også fra dansk sundheds- og socialforskning, jvf
figur 2.
Figur 2: 30-åriges restlivetid efter uddannelsesniveau
Forskelle på middellevetid i danske kommuner
Kilde: Statens Institut for Folkesundhed. Note: Undersøgelsen er baseret
på data fra Statens Institut for Folkesundheds nationalt repræsentative
Sundheds- og sygelighedsundersøgelser i 1994, 2000 og 2005 og
registeroplysninger fra Danmarks Statistik om uddannelse og dødelighed (SI-F)
Selv om der måles på delvist andre kriterier, ser de danske tal ud til ikke
at være så grelle som de skotske eller amerikanske. Ulighederne i sundhed
ser imidlertid ud til at øges.
Statens Institut for Folkesundhed konkluderer om resultatet:
Den voksende ulighed viser sig ved en fremgang i levetid
og helbred blandt de socialt bedre stillede, mens de socialt dårligst
stilledes beskedne fremgang i leveår i mindre grad er levetid med godt
helbred. En af forklaringerne på udviklingen er, at der i perioden har været
et fald i andelen af mennesker med et lavt uddannelsesniveau fra 34% til
22%, således at de lavt uddannede er en lidt mindre men relativt mere
belastet gruppe i dag end tidligere.
Det er det, der kan virke foruroligende. Ulighederne på dette område ser ud
til at forøges.
Og hvis man skal tage WHO-rapporten for troende, er det ikke
gjort med blot at øge den økonomiske vækst. I nogle meget rige lande med høj
økonomisk vækst, f.eks. Danmark, er væksten ikke nødvendigvis blevet omsat i
forbedret sundhedstilstand for den brede befolkning, men snarere en
forbedret sundhedstilstand og forlænget levetid for de bedrestillede.
Danmark har igennem mange år haft en lavere placering i
UNDP's
(FN's organisation for udvikling) Human Development Index, end landet ellers
ville være kvalificeret til som følge af en relativt lav gennemsnitlig
levealder.
Hermed er ikke sagt, at økonomisk vækst er uden betydning.
Rapportens forfattere siger, at vækst utvivlsomt betyder noget, men som de
siger, væksten kan føre til større ulighed i adgang til sundhed, med mindre
der udvikles politikker der er specielt gearet til at forbedre
sundhedssystemets effekt på virkningerne af social ulighed.
En af rapportens pointer er, at når man ser på, hvordan folk
får højere indkomster som følge af, at de udnytter den sociale mobilitet,
som bedre uddannelser og jobs giver adgang til, så forbedres deres
sundhedstilstand med en faktor, der ligger ud over det, som
indkomstfremgangen i sig selv skulle betinge. Der er altså nogle kulturelle,
sociale og livsstilsmæssige faktorer, der stadig står tilbage at få kortlagt
i detaljer, før man har fuld viden om de komplekse sammenhænge mellem
sociale vilkår og sundhed.
Links: